每4人就有1人感染结核医生我们还有得治吗?
发布时间:2020-03-25 13:18     浏览量:

  某某门诊来了一家三口,家长很着急,说他们家儿子高一入学体检有异常,老师让过来排除肺结核。家长递过来一份材料,主要内容如下:

  根据国家《学校结核病防控工作规范(2017版)》和省《关于进一步做好中小学生健康体检工作的通知》的要求,必须进行胸部X线检查,排除感染肺结核可能。

  为保护学生身体健康,请家长尽快选择正规医疗机构进行胸部X线等检查,并将检查结果及时交予学校。

  这位中学生也没有发热、咳嗽、盗汗等症状,称班级内没有发现肺结核。于是查了个胸部CT,未见明显异常。

  结核感染包括活动性结核病与潜伏结核感染,潜伏结核感染(latent tuberculosis infection,LTBI)是指宿主感染了结核分枝杆菌,细菌持续存在,但无活动性结核病。宿主只对结核分枝杆菌抗原刺激产生持性免疫应答,而没有活动性结核的临床证据。

  根据2019年世界卫生组织(WHO)全球结核报告,我国结核病发病率为61/10万。最新研究估算全球有近1/4的人感染结核分枝杆菌并长期处于潜伏结核感染状态,而我国LTBI的负担全球最高,估计约有3.5亿。

  图1 LTBI诊治与排除活动性结核流程图(≥5岁HIV阴性的居家接触者及其它危险人群)

  肺结核主要通过空气传播,传染性较强,活动性肺结核患者痰液中的菌量可达1000万/mL,患者咳嗽、打喷嚏或吐痰时可喷出大量飞沫,一个喷嚏可产生4万个飞沫,微小飞沫可在空气中悬浮8小时以上(与飞沫直径与气流方向相关)。目前认为10个左右结核菌就可致病。痰涂片阳性的肺结核(开放性肺结核)患者如未治疗每年可传染10-15人。

  并不是所有结核感染者都会进展为活动性TB,据统计约10%的LTBI者会在一生的某一时期进展为活动性TB(继发性结核病),大部分5年内发病, 5岁以下儿童及免疫抑制人群的未来感染风险特别高。LTBI预防性治疗主要是减少已感染者的发病机会,同时也可通过减少发病从而减少结核菌在人群中传播。

  《BMJ》最新的系统回顾与荟萃分析发现高危人群(主要是有结核接触史)TST或IGRA阳性后,未来结核病的发生率很高。在33811个TST硬结直径≥ 10 mm人群组,结核病发病率是0.3/1000人/年;而有结核接触史IGRA阳性组与TST硬结直径≥ 5 mm阳性组的发病率分别为17.0/1000人/年与8.4/1000人/年。

  其中结核病接触史、HIV感染者、新移民或难民、透析患者、矽肺与囚犯的发病率最高。此外,研究发现未经治疗的TST或IGRA阳性的高危人群未来结核病发病风险较高,作者认为有必要对高危人群进行LTBI筛查与治疗。

  活动性肺结核患者诊断前可传染20多人,LTBI患者成了结核菌重要的“天然储存库”,通过筛查治疗LTBI从而预防活动性结核已成为WHO“遏制结核病战略”的关键组成部分。

  但是目前结核发病率下降迟缓,2018年估计有1000万新发结核,这一数字近5年来一直较为稳定,实现这一目标困难很大。

  现有研究发现,5%-10%的LTBI最终会进展到活动性结核病,通常是在初始感染的前5年。有TB居家接触史且LTBI阳性15岁以上年龄组,1年内活动性结核发病风险是总体人群的30.7倍。所以遏制结核病不但需要治愈每一例结核病,同样也需要治疗清除大量存在的LTBI。

  控制结核不但要诊断治疗活动性结核,更要筛查治疗LTBI,只有双管齐下才有可能大幅度的降低结核发病率。通过大规模治疗LTBI与活动TB,估计到2050年TB的年发病率可降低94%(图2)。

  疫苗:卡介苗问世已有100多年,是目前最有保护力的结核疫苗,对儿童结核性脑膜炎与血行播散性肺结核有一定作用,但成年人肺结核的预防效果不理想;

  诊断与治愈传染源(活动性肺结核)是目前最主要措施,但不能阻止未发现的患者在人群中传播;

  预防性治疗:新疫苗研发在短期内难以实现突破,LTBI的预防性治疗不但可以减少已感染者未来发病的机会,而且还可通过影响发病而减少结核菌在人群中的传播。

  所以LTBI的预防性治疗也非常重要,那么目前国内外指南对于LTBI是否推荐治疗呢?

  看来目前我国已经与WHO同步,对高危人群(包括开放性肺结核密切接触者)的LTBI还是比较推荐预防性治疗的,对于学校内TST强阳性的密切接触者,在知情自愿的基础进行预防性治疗。

  本文开头的那个中学生TST强阳性,但胸部X线检查并发现结核渗出灶,应该可诊断为LTBI,所以建议到传染病专科医院进一步评估,决定是否有必要预防性治疗。

  目前有多种预防性治疗方案,有效率为60%~90%。其中利福喷丁联合异烟肼每周1次共12剂的医生直视下服药方案最为简单方便,治疗完成率较高,是比较有希望的治疗方案,但还有待于进一步的临床验证。

  目前普通民众与专业医务人员对LTBI存在一定程度的认识不足,认为管控结核病的重点仅仅是活动性结核性筛查与治疗。而结核感染包括活动性结核病与LTBI,如果将活动性结核病比作“明火”,而LTBI可被视作“暗火”,仅仅扑灭明火是远远不够的,暗火也可转变为明火,只有双管齐下,明火暗火通通扑灭,才有可能遏制结核病。

  曹彬教授今年发表了一篇SCI:《中国管理LTBI:探索适合于结核高负担国家的解决方案》,指出LTBI管理目前还不是国家结核病管理策略的重要组成部分。虽已建议将艾滋病毒感染者、接触过肺结核患者的5岁以下儿童、矽肺病、抗肿瘤坏死因子治疗、透析和移植患者作为LTBI的目标治疗人群,但由于缺乏国内指南,这项工作并没有全面系统地开展。

  据估计2018年有13.9万5岁以下儿童有居家接触细菌学确认的肺结核,但预防性治疗并未完全覆盖。截至2018年12月,大陆有125万HIV感染者,如合并LTBI则将来同样有高风险进展为活动性结核病。

  可喜的是,近年我国对在校学生的结核管控日益重视,正如本文开始的那个案例,学校对入学新生进行了TST筛查,发现阳性督促到医疗机构进一步检查。

  在没有结核高负担国家成功经验可循的现状下,我国LTBI干预需要在筛查手段、干预对象、干预方案、干预管理等多方面形成适宜我国国情和人群特征的策略,才能起到有效降低结核病疫情的目标。

  2. 某些高危人群的LTBI是一个庞大的潜在活动性结核患者库,WHO“遏制TB病战略”认为活动性结核与LTBI的管理同等重要;

  3. 筛查与预防性治疗LTBI主要用于选择性的高危人群,他们进展为活动性TB的风险较高,此类人群LTBI预防性治疗的获益最大,不但可防止进展为活动性结核,也可通过减少发病从而减少结核菌在人群中传播;

  4. 预防性治疗要考虑到患者的依从性、药物不良反应风险与治疗费用,应知情自愿;

  8. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.肺结核基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(8):709-717.

  9. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 学校结核病防控规范(2017版).

  10. 辛赫男. 中国农村结核潜伏感染人群五年发病特征及相关影响因素[J]. 中国防痨杂志, 2019(8):892-892.

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